2019년 한의약 생활화 교육프로그램 참가신청서	접수 번호

신청인

성   명

성   별

생년월일

전화번호

자  택 :

휴대폰 :

e-mail

도로명 주소

교육희망 회차

회차

동반인원

명

동반인 인적사항

성 명

성 별

생년월일

전화번호

e-mail

본인은 산청군 한방항노화실이「개인정보보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에의거,

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 산청군 한방항노화실

나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적  : 2019 한의약 생활화 교육프로그램 참가자 파악

다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목  : 개인정보 등(성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 전자메일 등)

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 향후 5년간

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까    □동의  □동의하지 않음

2019년    월     일

신청자  성명             (인)

산청군수 귀하